胃粘膜下恒径动脉破裂出血的诊治进展疾病库

发表日期:2020-06-05 | 来源:出伏时节话养生

养生之道网导读:胃粘膜下恒径动脉破裂出血病特征是正常粘膜上有似针尖样糜烂,喷出动脉血,约83%病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧,亦有报道发生于胃窦、十二指肠、空肠和结肠,大部分患者无先兆,突然大量呕血伴休克。……

胃粘膜下恒径动脉破裂出血(又称dieulafoy病)是罕见的消化道严重出血原因之一,有报道病死率高达61%。本病被学者认识至今已100多年,自从1989年 dieulafoy病正式列入美国胃肠道和肝脏疾病一书以来,随着认识提高、检查手段深入、病例发现增多, dieulafoy损害逐渐被国内学者所认识,但还有一些问题十分模糊,名称也不统一:单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形动脉、恒径小动脉、孤立性胃粘膜糜烂、 dieulafoy糜烂、 dieulafoy溃疡、 dieulafoy血管畸形、盖-杜氏( gallard-Dieulafoy)溃疡。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔

1. 病因与发病机制

dieulafoy病特征是正常粘膜上有似针尖样糜烂,喷出动脉血,约83%病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧,亦有报道发生于胃窦、十二指肠、空肠和结肠。大部分患者无先兆,突然大量呕血伴休克。无肝胃病史,经大量输血补液仍不能维持血压或血压下降后出血可停止,此时检查不能发现病变,一经输血恢复血压后易再出血,随血压升降而反复出血,一旦处理不当终新疆哪个看癫痫#!好至死亡。

最初认为本病是胃肠道血管畸形的一种血管病变,但又不同于其他胃肠道血管畸形,仍有以胃血管发育不良、胃血管瘤等加以报道,1945年 frank总结了以往文献,认为本病系动脉硬化而继发胃粘膜下所形成的动脉瘤及其破裂所致,现其病因已被否定。国内认为本病源于胃肠道动脉分支由浆膜面垂直贯入粘膜下,管径不减小,保持恒径,恒径动脉是先天性发育异常,当粘膜损伤后引起动脉破裂出血,原因是浅表粘膜糜烂构成。病理特点一般为2~5mm伴轻度炎症的粘膜缺损,缺损不侵犯肌层,缺损粘膜下有一异常粗大、弯曲厚壁的小动脉,血管口径可达0.6~4.0mm,为正常5~20倍,异常小动脉无血管炎动脉粥样硬化的动脉瘤改变,缺损周围粘膜正常。本病出血机制尚不清楚,有人认为与服用损伤胃粘膜药物、大量饮酒吸烟、胆汁返流等诱因有关。有的无明显诱因,可能与高龄及机械性损伤致血管破裂有关。

2.内镜检查

内镜检查是本病首选的诊断方法,特别对活动性或近期出血病变的诊断率高,其确诊率高达74%~93.7%。总结国内12例 dieulafoy病患者行21次内镜检查,12次未找到病灶,11次发现病灶而确诊,其中1例退镜时才发现出血病灶,应强调反复检查的必要性。检查时吸出胃内积血,适当充气,使皱襞展平,便于发现病灶。

根据国内资料,内镜下表现直接证据:孤立性数毫米至10毫米,圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡,中央可咸宁羊羔疯早期如何治疗见小动脉搏动性喷血,粘膜上显露一条血管附有凝血块,周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉,或息肉状隆起,表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据:血痂附着于粘膜表面,周边渗血,或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血,波动感与脉搏一致。

3.选择性腹腔动脉造影:

选择性腹腔动脉造影能发现内镜检查难于发现的病变,适用于不能进行内镜检查或内镜检查失败,而继续出血的病人。活动性出血每分钟达0.5ml以上方能显示血液溢出病灶或发现明显血管畸形及出血部位。

胃血液供应来自胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉和胃冠状动脉,本病以胃食道交界部位为主,其供血大部分来自胃左动脉,选择胃左动脉进行造影阳性率高,十二指肠有双重血供,来自腹腔动脉和肠系膜的动脉应进行超选择性造影,采用 seldinger经股动脉穿刺,导管选用 f6-7号,造影剂用76%泛影葡胺40~80ml注入后就可见到造影剂自血管溢出,动脉呈瘤样迂曲、扩张或异常走行。

动脉造影是诊断本病较安全、实用的方法,正确诊断率20%~30%。动脉造影检查是一种有创性检查方法,病人病情重笃,国内临床急诊动脉造影又难以开展,至今国内使用本法极少。

4剖腹探查

上消化道大量出血经内镜及动脉造六盘水癫痫频繁发作如何治疗影检查未能明确诊断,或无条件作以上两项检查情况,剖腹探查势在必行,剖腹探查不仅能肯定和显示出血部位,同时也能确定病变性质,是检查与治疗重要手段,但不能盲目进行,更禁忌盲目胃大部切除术,总结国内16例,20次剖腹探查,15次明确诊断作了相应处理,3次未能寻及病灶,其中1次作毕氏Ⅰ式胃大部切除术,仍不能根除病因。有人提出采用长胃前壁切开探查方法,手术时胃切口宜大,便于检查胃上1/3处,认真寻找病灶,证实出血血管,明确诊断,以免多次手术。

5治疗:

内镜应用普及及治疗内镜技术进步,内镜下局部治疗救治迅速, dieulafoy病病死率明显下降,1988年以来国内报道13篇34例患者,1例保守治疗死亡;1例自动出院,余全部治愈,其预后明显改观。内镜下止血方法很多,高频电凝主要用于动脉显露的血管性出血,1985年国外纯酒精或高张肾上腺素盐水局部注射效果满意,35例中34例(97%)得到止血,氩激光治疗36例小动脉喷射出血25例血止(70%)。国内应用较多硬化剂是1%乙氧硬化醇(aethoxysklerol)效果好,有报告采用局部注射利多卡因、高渗盐水、肾上腺素液(l-HS-E)204例上消化道出血其中明显动脉喷射性出血8例,有效止血率达99.5%。总结近年国内资料14例行局部止血4例失败,内镜下局部止血已获得显著效果,对失败者应不失时机手术治疗以挽救生命。 dieulafoy病发现与治疗起始于外科手术,至今多数学者仍然认为外科手术是首选治长春那家治癫痫最好疗方法,尽管局部治疗方法有相当效果,但仍不彻底解决粘膜下畸形血管,还有再出血可能,手术治疗包括胃大部切除术、广泛楔形切除术和单纯缝扎术,其中缝扎止血术应用较多。近年主张胃楔形切除术,标本作病理检查,能达最终诊断。

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